Solicitud de Afiliación a Greenlife

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Soltero/a

Casado/a

Viudo/a

Divorciado/a

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Profesión u oficio *

Dirección *

Calle, número, y departamento o casa si corresponde.

Comuna *

Solo realizamos despachos a las comunas de esta lista.

Origen del Registro

Postulante Web

Carnet Frontal *

Carnet Trasera *

Certificado de Antecedentes *

Con fecha de emisión no mayor a 30 días.

Receta Médica *

Solo se aceptan recetas digitales verificables. No aceptamos fotos de recetas en papel.

Comprobante de domicilio *

Cuenta de luz, agua, gas o internet a tu nombre, de los últimos 3 meses, donde se vea la dirección que estás ingresando.

Código de validación de la receta médica *

RUT del Médico *

Nombre del Médico *

RUT del Centro Médico

Nombre del Centro Médico

Fecha de Emisión de Receta Médica *

Fecha de Vencimiento de Receta Médica *

Gramos Diarios Autorizados (de flores) *

Acepto los términos y condiciones *

Declaro que la información y los documentos que estoy proporcionando son veraces, y autorizo expresamente a Greenlife a revisarlos y verificar su autenticidad. Entiendo y acepto que mi receta médica será retenida por Greenlife, no pudiendo ser devuelta, reutilizada ni reembolsada en el futuro, siendo este un procedimiento obligatorio e irreversible, requisito indispensable para ingresar y/o continuar como miembro de la comunidad. Asimismo, declaro conocer y aceptar los Términos y Condiciones y el Reglamento Interno de la organización, y me comprometo a respetar la normativa vigente durante toda mi permanencia como miembro de Greenlife.

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